Nessun beneficio per la tracheostomia precoce in caso di ictus grave

Secondo un nuovo studio, la tracheostomia precoce non offre miglioramenti significativi nella sopravvivenza libera da disabilità grave rispetto all’approccio standard alla tracheostomia nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica dopo un grave ictus.

I ricercatori affermano che mentre i risultati suggeriscono che entrambi gli approcci sono sicuri, potrebbero esserci comunque vantaggi nel ritardare la tracheostomia in questi pazienti.

“I nostri risultati sono neutri in quanto non ci sono differenze significative tra i due per quanto riguarda i risultati funzionali a lungo termine”, ha affermato il ricercatore capo Julian Bösel, professore di neurologia presso l’University Hospital di Heidelberg, a Heidelberg, in Germania. Notizie mediche di Medscape.

“Ma abbiamo trovato qualcosa di molto importante, perché per la prima volta ci sono prove che dimostrano che non c’è niente di sbagliato nel ritardare la tracheostomia e nello svezzare i pazienti per estubarli. Perché così facendo, puoi salvarne alcuni da una procedura invasiva”, Ha aggiunto.

I risultati sono stati presentati il ​​4 maggio alla riunione annuale della European Stroke Organization Conference (ESOC) del 2022 a Lione, in Francia, e simultaneamente pubblicati online nel Giornale dell’Associazione medica americana
4 maggio.

Fine della polemica?

Circa il 20-30% dei pazienti con ictus grave durante la ventilazione richiede una tracheostomia ad un certo punto, ma è controverso quando eseguire la procedura esattamente. Alcuni studi precedenti hanno dimostrato che la tracheotomia precoce migliora i risultati nei pazienti critici, mentre altri non hanno riscontrato alcun beneficio.

Per lo studio clinico randomizzato multicentrico internazionale SETPOINT2 in corso, 382 pazienti con ictus ischemico o emorragico acuto grave sottoposti a ventilazione invasiva sono stati sottoposti a tracheotomia precoce entro 5 giorni dall’intubazione (n=188) o hanno continuato lo svezzamento dalla ventilazione con una tracheotomia standard, se necessario dopo il giorno 10 ( n = 194).

Nel gruppo della tracheostomia precoce, il 95,2% ha subito la procedura in media 4 giorni dopo l’intubazione, l’1,6% è stato estubato prima della tracheostomia e il 3,2% è morto o non ha potuto sottoporsi all’intervento chirurgico e successivamente è deceduto.

Nel gruppo standard, il 67% è stato sottoposto a tracheostomia in media 11 giorni dopo l’intubazione, il 22% è stato estubato con successo e il 10,8% è morto prima che la procedura potesse essere eseguita.

Tra coloro che sono stati sottoposti a tracheostomia, la tempistica della procedura non ha offerto differenze significative nella sopravvivenza libera da disabilità grave a 6 mesi (43,5% con precoce contro 47,1% con standard; odds ratio aggiustato per un risultato favorevole, 0,93; P = 0,73).

Non ci sono state differenze significative tra i gruppi anche per quanto riguarda mortalità, destinazione della dimissione, causa di morte, durata mediana della ventilazione meccanica, cessazione della sedazione, inizio dello svezzamento del ventilatore, durata della degenza in terapia intensiva e la maggior parte degli altri parametri di gestione della terapia intensiva. Anche gli eventi avversi erano simili tra i gruppi.



Dott. Julian Bosel

“È deludente? Sì. Sarebbe stato bello dimostrare una misura efficace qui in questa popolazione di ictus”, ha detto Bösel durante la sua presentazione. “Ma d’altra parte, si potrebbe dire che non sembra esserci nulla di sbagliato nell’approccio standard dello svezzamento e puntare all’estubazione e ritardare un po’ la tracheotomia, e quindi si può salvare una procedura invasiva in circa il 20% dei pazienti. senza inconvenienti .”

Infatti, quando gli è stato chiesto se i risultati dello studio avessero portato a cambiamenti nel protocollo di tracheostomia del suo istituto, Bösel ha affermato che si sarebbero attenuti all’approccio standard.

Una scelta per i medici

Commentando lo studio, Joanna Wardlaw, MD, professoressa di neuroimaging applicato all’Università di Edimburgo, nel Regno Unito, e presidente del gruppo di pianificazione dell’ESOC, ha affermato che lo studio “offre una scelta in modo che i medici possano sapere che se pensano che un paziente lo farà necessitano di una ventilazione a lungo termine in una fase precoce, quindi possono andare avanti; d’altra parte, se non sono al sicuro, possono aspettare e vedere ed essere sicuri di non mettere in svantaggio il paziente ritardando la decisione. “

I risultati sono importanti, ma non necessariamente sorprendenti, ha affermato Alvaro Moreira, MD, MSc, professore associato di pediatria presso la Divisione di Neonatologia presso l’Università del Texas Health San Antonio, che ha commentato i risultati per Notizie mediche di Medscape.

“Questo singolo studio si aggiunge al corpo della letteratura e può aiutare in questa popolazione specifica, ma non risolve la controversia storica sui tempi di posizionamento della trachea”, ha affermato Moreira, coautore di una meta-analisi del 2021 che ha rivelato un tracheotomia precoce. in una serie di pazienti critici è stata associata a una degenza in terapia intensiva più breve e a una minore polmonite assistita da ventilatore (VAP).

“Non credo che il più grande fattore determinante della funzione neurologica a 6 mesi sia la tempistica del posizionamento della trachea”, ha detto Moreira. “Probabilmente il fattore più importante è il grado/l’entità della lesione cerebrale”.

Un altro risultato dello studio che Bösel spera di esplorare in futuro è il basso tasso di mortalità della coorte complessiva. Nonostante i gravi danni cerebrali causati da un grave ictus, la mortalità complessiva è stata solo del 32%.

“Se guardassi da 15 a 20 anni fa, i tassi di mortalità e i tassi di esito riportati in quella popolazione di pazienti sarebbero molto, molto peggiori”, ha detto Bösel.

I centri dovevano disporre di unità di cura neurocritica dedicate per partecipare allo studio e quel livello di assistenza potrebbe aver fatto la differenza in termini di sopravvivenza, ha affermato Bösel.

“In verità, anche indipendentemente dal problema della tracheotomia precoce, il nostro studio stabilisce un nuovo punto di riferimento per ciò che può essere ottenuto in centri di assistenza neurocritica dedicati: mortalità inferiore e risultati funzionali migliori rispetto a quelli trattati in terapia intensiva generale”, ha affermato.

Lo studio è stato finanziato dal Patient-Centered Outcomes Research Institute. Bösel ha affermato di aver ricevuto borse di studio dalla Società tedesca per la medicina neurologica intensiva e di emergenza mentre conduceva lo studio e le tasse personali da Sedana Medical, BARD, Medtronic, Boehringer Ingelheim e Pfizer al di fuori del lavoro presentato. Wardlaw e Moreira non hanno rivelato alcun rapporto finanziario rilevante.

Riunione annuale 2022 della European Stroke Organization Conference (ESOC). Presentato il 4 maggio 2022.

GIAMA. Pubblicato online il 4 maggio 2022. Riepilogo

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