Perché i consigli sull’aspirina per la protezione del cuore sono cambiati?

Per molti decenni, l’aspirina è stata consigliata per prevenire gli attacchi di cuore, sia per quelli con malattie cardiovascolari (CVD) preesistenti, sia per prevenire la malattia coronarica (CHD). L’aspirina per bambini (aspirina a basso dosaggio – di solito una compressa da 75-81 mg) è diventata un articolo di fede per la protezione cardiaca negli adulti americani. Quindi, per molti americani, è stata una sorpresa che le recenti linee guida pubblicate dall’American Heart Association e dall’American College of Cardiology abbiano cambiato la loro raccomandazione sulla prescrizione dell’aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e coronariche. Sebbene il Regno Unito e l’Europa abbiano precedentemente cambiato le loro posizioni sull’uso dell’aspirina per la prevenzione dell’infarto, le linee guida statunitensi stanno influenzando la pratica medica in molte altre parti del mondo. Le ragioni di un cambio di posizione in queste linee guida devono quindi essere comprese anche in India.

In che modo l’aspirina riduce il rischio?

La malattia coronarica si verifica attraverso due principali processi patologici che colpiscono le arterie che forniscono sangue al cuore. L’aterosclerosi comporta la deposizione di grasso in parti della parete arteriosa e la fibrosi. A volte queste “placche” si calcificano. Se le placche riducono il diametro luminale dell’arteria coronaria, raggiungendo il 70% o più della larghezza di questo passaggio (50% nel caso della coronaria principale sinistra), il flusso sanguigno viene notevolmente ostacolato. Soprattutto durante i periodi di intensa attività fisica o di stress, dove la pressione alta e la frequenza cardiaca elevata aumentano il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco. Questa mancata corrispondenza tra domanda e offerta provoca angina pectoris o fastidio al torace. Si accontenta del resto.

Tuttavia, le placche molli tendono a rompersi anche se sono piccole e di solito non sono ostruttive. Quando si rompono, il loro nucleo adiposo esposto entra in contatto con il sangue che scorre attraverso l’arteria. Questo attiva le “piastrine” che fanno parte dei globuli. L’aggregazione delle piastrine forma un coagulo. Se grande, il coagulo può bloccare (occludere) completamente il passaggio del sangue. Mentre “l’ostruzione” provoca angina pectoris, l'”occlusione” provoca un infarto. A volte una placca che si rompe può produrre angina anche a riposo o con uno sforzo minimo (angina instabile) prima di provocare un infarto o un infarto del miocardio (IM). Queste condizioni acute sono spesso raggruppate come “sindromi coronariche acute” (SCA).

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L’aspirina è un farmaco antipiastrinico che inattiva irreversibilmente l’enzima ciclossigenasi piastrinico e sopprime la produzione di un promotore della coagulazione del trombossano A2. Ciò rende le piastrine incapaci di aggregarsi. Poiché l’azione di ciascuna dose è limitata alle sole piastrine che sono poi in circolo e si continua a produrre una nuova generazione di piastrine in sostituzione di quelle che muoiono naturalmente entro pochi giorni, viene prescritta una dose giornaliera di aspirina per prevenire giovani e malattie appiccicose. piastrine dall’aggregarsi.

L’aspirina passa dalla prevenzione secondaria alla prevenzione primaria

I primi studi clinici miravano a valutare l’effetto protettivo dell’aspirina in coloro che avevano già avuto un infarto. Diversi studi, in diverse parti del mondo, hanno mostrato inequivocabilmente benefici significativi nel ridurre la morte e gli attacchi cardiaci ricorrenti nelle persone che sono sopravvissute a un infarto o a un infarto del miocardio. Pertanto, l’aspirina è diventata una parte indispensabile della profilassi secondaria post-IM per tutte le persone che potevano tollerare il farmaco senza effetti collaterali gastrointestinali. È stato utilizzato anche dopo l’inserimento di stent coronarici.

Alla luce di questo successo, l’attenzione si è rivolta alla prevenzione primaria. “Perché non prevenire l’infarto in primo luogo, impedendo la formazione di coaguli su qualsiasi placca?”, era la domanda posta. Nel 2003, Wald e Law dal Regno Unito hanno persino proposto una combinazione di “polipillola” di sei farmaci per prevenire gli attacchi di cuore, da utilizzare in tutte le persone di età superiore ai 55 anni. Oltre all’aspirina, gli altri scelti erano un beta-bloccante, un diuretico, un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-I), una statina e acido folico.

L’editore del British Medical Journal (BMJ) si è spinto troppo oltre, definendo questa ipotesi non verificata la pubblicazione scientifica più importante del BMJ da 50 anni. Sono seguiti diversi studi sulle polipillole e studi separati sull’aspirina, per la prevenzione primaria della malattia coronarica. L’acido folico è rapidamente scomparso perché inefficace. Dei tre farmaci antipertensivi, i beta-bloccanti e l’ACE-I sono rimasti inizialmente per la malattia coronarica, mentre i diuretici si sono dimostrati efficaci nella prevenzione dell’ictus. Quando sono diventati noti gli effetti metabolici avversi della terapia prolungata con beta-bloccanti su zucchero nel sangue, trigliceridi e colesterolo HDL, questa classe di farmaci ha lasciato il posto a calcio-antagonisti come l’amlodipina per il controllo della pressione sanguigna nella prevenzione primaria. Le statine sono rimaste costanti. L’ACE-I e i relativi bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) hanno guadagnato una reputazione per il controllo della pressione sanguigna e la protezione vascolare.

Cambia posizione sull’aspirina

L’aspirina ha attraversato le fasi dell’accettazione universale, del dubbio, del dibattito e delle raccomandazioni riviste nel campo della prevenzione primaria. Sebbene rimanga indiscussa per la prevenzione secondaria, ci si è chiesti se i benefici dell’uso dell’aspirina nella prevenzione primaria della malattia coronarica superino inequivocabilmente i rischi di gravi emorragie nel cervello o nello stomaco. Nel tempo, le prove si sono accumulate, attraverso studi clinici, meta-analisi e sorveglianza post-marketing. Man mano che le prove crescevano, le raccomandazioni cambiavano.

Nel maggio 2009, l’Anti-Thrombotic Trialists’ Collaboration (ATT) ha pubblicato uno studio su The Lancet, dicendo: “Nella prevenzione primaria senza una precedente malattia, l’aspirina ha un patrimonio netto incerto perché la riduzione degli eventi occlusivi deve essere superiore a qualsiasi aumento delle sanguinamenti maggiori ”. La pratica clinica britannica è diventata più cauta nei confronti dell’uso di routine dell’aspirina per la prevenzione primaria della malattia coronarica. Gli studi clinici hanno continuato a valutare il ruolo dell’aspirina da sola o in combinazione. Sebbene le statine fossero efficaci nell’abbassare i lipidi ematici dannosi come il colesterolo LDL, i farmaci antipertensivi hanno tenuto sotto controllo questo fattore di rischio, i tassi di fumo sono diminuiti nelle popolazioni occidentali, sono state adottate abitudini alimentari più sane e l’attività fisica è aumentata. aspirina.

Nel 2017, una revisione di Paltrano e colleghi sul Journal of the American College of Cardiology (JACC) ha affermato che il ruolo dei farmaci antipiastrinici nella prevenzione primaria dell’aterotrombosi “rimane controverso a causa dell’incerto equilibrio tra benefici e potenziali rischi”. in combinazione con altre strategie di prevenzione. Il rischio di malattia coronarica aumenta con l’età. Anche il rischio di gravi emorragie da aspirina aumenta con l’età. È quindi particolarmente necessario soppesare i benefici rispetto ai rischi in questa fascia di età e chiedersi se questi benefici non possano essere ottenuti con altri mezzi, comprese le misure non farmacologiche.

I notevoli benefici di una dieta mediterranea e di altre diete conservative sulla prevenzione primaria della malattia coronarica sono stati ben dimostrati in studi clinici e studi di coorte a lungo termine. Anche i farmaci antipertensivi e ipocolesterolemizzanti hanno mostrato grandi benefici per la prevenzione primaria. Allora perché rischiare l’aspirina in prevenzione primaria, anche se può continuare in prevenzione secondaria? Questa linea di pensiero è emersa negli ultimi anni.

Inoltre, è stato criticato il fatto che la maggior parte dei calcolatori del rischio sopravvaluta il rischio di un evento cardiovascolare in 10 anni perché non tiene conto di altri benefici del trattamento che possono ridurre questo rischio in questo lungo periodo.

Linee guida statunitensi recenti

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha pubblicato le sue linee guida più recenti nel numero del 26 aprile 2022 del Journal of the American Association (JAMA). Sconsiglia l’uso di aspirina a basso dosaggio per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nelle persone di età pari o superiore a 60 anni. Ha lasciato al medico curante la decisione sull’uso dell’aspirina, nelle persone di età compresa tra 40 e 59 anni che hanno un rischio previsto del 10% o più di un evento cardiovascolare nei prossimi 10 anni. Ha concluso che il beneficio netto dell’uso dell’aspirina in questo gruppo è piccolo. La decisione deve essere individualizzata, a seconda della natura dei fattori di rischio e delle condizioni associate come il diabete.

Non ha senso, ad esempio, somministrare un’aspirina a un forte fumatore a causa di un alto rischio di 10 anni, senza convincerlo a smettere. Soprattutto perché il fumo aumenta il rischio di emorragia subaracnoidea dove l’uso dell’aspirina può aggravare il pericolo.

Uno degli argomenti utilizzati per promuovere l’uso di routine dell’aspirina per la prevenzione primaria della malattia coronarica era che il farmaco proteggeva anche dal cancro del colon-retto. Questo era inizialmente basato su prove tenui. L’USPSTF, in una revisione dettagliata delle prove disponibili, lo ha ritenuto insufficiente per supportare un effetto protettivo. Pertanto, i benefici complessivi non superano i rischi nel gruppo di età 40-59 nel suo complesso. Ha inoltre concluso “con moderata certezza che l’inizio dell’uso dell’aspirina per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari negli adulti di età pari o superiore a 60 anni non ha alcun chiaro beneficio”.

Le linee guida per la prevenzione primaria della malattia coronarica e cardiovascolare sono riviste periodicamente, sulla base di una valutazione obiettiva delle migliori evidenze fino ad oggi disponibili. La recente modifica delle linee guida, volta a sfavorire l’uso routinario dell’aspirina a questo scopo, tiene conto della riduzione del beneficio atteso dell’aspirina a causa della maggiore protezione offerta da altri farmaci e misure non farmacologiche mentre il rischio di gravi le complicanze emorragiche associate all’uso dell’aspirina rimangono invariate. Ci saranno sottogruppi di individui per i quali il farmaco può essere usato con cautela, se i benefici attesi sono elevati a causa dei fattori di rischio associati e il farmaco è ben tollerato. Può ancora essere usato in modo selettivo, anche se il mantello della “medicina magica” è scivolato via ed è meglio evitarne l’uso di routine.

K. Srinath Reddy è il Presidente della Public Health Foundation of India e in precedenza ha diretto il Dipartimento di Cardiologia dell’AIIMS Delhi. È stato il primo presidente indiano della World Heart Federation.

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